Autoenukleation

Autoenukleation (griechisch αὐτό~ ‚selbst‘, ‚aus‘, ‚der Kern‘; frei übersetzt Selbstentkernung) ist ein augenheilkundlicher bzw. psychiatrischer Begriff für das selbstverletzende bzw. selbstverstümmelnde Entfernen (Enukleation) des eigenen Auges.

Forschungs- und Kulturgeschichte

Erstmals wurde eine Autoenukleation als psychiatrisches Phänomen 1846 von Gottlob Heinrich Bergmann beschrieben.<ref>Ein Fall von religiöser Monomanie, die eine unerhörte Selbstverletzung veranlasste. In: Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie. Bd. 3, 1846, S. 365–380 (Volltext in der Google-Buchsuche); siehe auch Gamulescu et al.: Enukleation als eine Form der Autoaggression. In: Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. Bd. 218, Nr. 6, 2001, S. 451–454, hier S. 451.</ref> Der seltenere Begriff Ödipismus (), in Anspielung auf den Ödipus-Mythos, geht zurück auf Charles Blondel (1906).<ref>In dessen Dissertation: Charles Blondel: Les Auto-Mutilateurs. Éétude psycho-pathologique et médico-légale. Jules Rousset, Paris 1906. Siehe auch Khan et al.: Medical Management of Self-Enucleation. In: Archives of Ophthalmology. Bd. 103, Nr. 3, 1985, S. 386–389, hier S. 387.</ref> In der Literatur werden im Zusammenhang auch drei Schutzheilige der Augenheilkunde erwähnt, die sich Legenden zufolge aus edlen Motiven heraus die eigenen Augen herausrissen (Lucia von Syrakus, Triduana und Medana).<ref>Patton: Self-inflicted eye injuries: a review. In: Eye. Bd. 18, Nr. 9, 2004, S. 867–872, hier S. 868; vgl. Khan et al.: Medical Management of Self-Enucleation. In: Archives of Ophthalmology. Bd. 103, Nr. 3, 1985, S. 386–389, hier S. 388; zu Triduana siehe John Foster: The Legend and Shrine of Saint Triduana. In: British Journal of Ophthalmology Bd. 37, Nr. 12, Dezember 1953, ISSN 0007-1161, S. 763–765, PMC 1324296 (freier Volltext); zu Medana siehe James A. Ross: A Patron Saint for British Ophthalmologists. In: British Journal of Ophthalmology. Bd. 38, Nr. 10, Oktober 1954, S. 634–635, PMC 1324411 (freier Volltext).</ref>

Der Großteil der Literatur zu einzelnen Fällen stammt aus dem anglo-amerikanischen Raum (Vereinigtes Königreich, Vereinigte Staaten, Kanada, Australien).<ref>Gamulescu et al.: Enukleation als eine Form der Autoaggression. In: Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. Bd. 218, Nr. 6, 2001, S. 451–454, hier S. 451 f.</ref> Ein ausschließliches Auftreten im (christlichen) Westen wurde vermutet,<ref>Siehe Raj S. Shiwach: Autoenucleation – A culture-specific phenomenon: a case series and review. In: Comprehensive Psychiatry. Bd. 39, Nr. 5, September/Oktober 1998, S. 318–322, doi:10.1016/S0010-440X(98)90042-6.</ref> liegt aber de facto (bekannte Fälle von Muslimen, Asiaten und Afrikanern) nicht vor.<ref>Gamulescu et al.: Enukleation als eine Form der Autoaggression. In: Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. Bd. 218, Nr. 6, 2001, S. 451–454, hier S. 452; Fan: Autoenucleation. In: Psychiatry. Bd. 4, Nr. 10, 2007, S. 60–62, hier S. 62.</ref>

Prävalenz und Risiko

Studien gehen davon aus, dass Autoenukleation mit einer Prävalenz von 2,8 bis 4,3 pro 100.000 Menschen vorkommt.<ref name="Fan61">Fan: Autoenucleation. In: Psychiatry. Bd. 4, Nr. 10, 2007, S. 60–62, hier S. 61.</ref> Bei einer Untersuchung von 50 Fällen wurde festgestellt, dass in 39 % der Fälle beide Augen entfernt wurden; Männer und Frauen waren gleich oft betroffen.<ref>Fan: Autoenucleation. In: Psychiatry. Bd. 4, Nr. 10, 2007, S. 60–62, hier S. 61–62.</ref> Autoenukleation bei Kindern ist selten; zumeist ist hier eine geistige Behinderung ursächlich.<ref>Gamulescu et al.: Enukleation als eine Form der Autoaggression. In: Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. Bd. 218, Nr. 6, 2001, S. 451–454, hier S. 452; vgl. Patton: Self-inflicted eye injuries: a review. In: Eye. Bd. 18, Nr. 9, 2004, S. 867–872, hier S. 869, wo eine Korrelation pädiatrischer Fälle von Selbstverletzungen des Auges mit Tourette-Syndrom und Lesch-Nyhan-Syndrom festgestellt wird; die Einbeziehung dieser Syndrome wird jedoch von Khan et al.: Medical Management of Self-Enucleation. In: Archives of Ophthalmology. Bd. 103, Nr. 3, 1985, S. 386–389, hier S. 388, als inkorrekt charakterisiert. Siehe auch Fan: Autoenucleation. In: Psychiatry. Bd. 4, Nr. 10, 2007, S. 60–62, hier S. 61.</ref>

Ursachen, Korrelationen und Assoziationen

Vielfach wird eine Psychose, zumeist Schizophrenie, als zugrundeliegende Ursache angenommen. Zu anderen Ursachen, von denen berichtet wird, zählen substanzinduzierte Psychosen (bspw. durch Drogen, Alkohol oder Vergiftungen mit chemischen Lösungsmitteldämpfen), bipolare Manien, zwangsgestörte „Neurosen“, posttraumatische Belastungsstörungen und schwere Depressionen. In einem Fall kam es nach einem epileptischen Anfall zu einer Autoenukleation, was im Nachhinein als eine postiktale Psychose gewertet wurde. Weitere mögliche Ursachen sind Neurolues, Lesch-Nyhan-Syndrom, Down-Syndrom und strukturelle Verletzungen des Gehirns,<ref name="Fan61" /> wenngleich organische Erkrankungen als Ursache selten sind.<ref name="Gamulescuetal451">Gamulescu et al.: Enukleation als eine Form der Autoaggression. In: Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. Bd. 218, Nr. 6, 2001, S. 451–454, hier S. 451.</ref>

Es besteht häufig eine Assoziation mit religiösen und sexuellen Wahnvorstellungen, wobei die Betroffenen die Konzepte Sünde, das Böse, Schuld und Sühne als Motiv für ihre Handlungen anführen. Viele zitieren hierfür Bibelstellen (insbesondere Vorlage:Bibel/Link).<ref name="Fan62">Fan: Autoenucleation. In: Psychiatry. Bd. 4, Nr. 10, 2007, S. 60–62, hier S. 62.</ref> Teils wird das Auge selbst als Übel wahrgenommen, teils wird das Auge dafür verantwortlich gemacht, bedrohliche Situationen erleben zu müssen.<ref name="Gamulescuetal453">Gamulescu et al.: Enukleation als eine Form der Autoaggression. In: Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. Bd. 218, Nr. 6, 2001, S. 451–454, hier S. 453.</ref> Unmittelbar nach der Autoenukleation wird diese im Allgemeinen nicht bedauert; vorübergehend stellt sich ein Abbau von Schuldgefühlen bzw. ein Gefühl von Erleichterung ein.<ref name="Khanetal388">Khan et al.: Medical Management of Self-Enucleation. In: Archives of Ophthalmology. Bd. 103, Nr. 3, 1985, S. 386–389, hier S. 388.</ref><ref name="Gamulescuetal453" /> Erklärungen für den Zusammenhang zwischen Schuldabbau und Verletzungen des eigenen Auges sind spekulativ und in der Forschung kontrovers; diskutiert wird u. a. das Auge als Symbol des Selbst (wegen der Rolle der Entwicklung der visuellen Wahrnehmung beim Aufbau des Bewusstseins), womit das Selbst bestraft oder getötet werden, das Ganze aber weiterleben kann.<ref name="Gamulescuetal453" /><ref>Patton: Self-inflicted eye injuries: a review. In: Eye. Bd. 18, Nr. 9, 2004, S. 867–872, hier S. 868.</ref>

Häufig kam es bei Betroffenen bereits zuvor zu autoaggressivem Verhalten oder Suizidversuchen.<ref name="Gamulescuetal451" /> Die Fachliteratur legt nahe, dass nach einer erfolgten Autoenukleation ein erhöhtes Risiko einer erneuten Selbstverletzung (wovon auch das verbliebene Auge betroffen sein kann) besteht, auch bei Überwachung der Betroffenen durch medizinisches Personal.<ref name="Fan62" />

Verlauf und Komplikationen

Oft beschränkt sich die spezifische Autoenukleation auf nur ein Auge. Um dabei den Sehnerv zu durchtrennen oder auch herauszureißen, bedarf es einer jähen und erheblichen Kraftaufwendung.

Die Autoenukleation wird von einer Ruptur der Arteria ophthalmica begleitet, was zu starken Blutungen führt. Findet die Durchtrennung der Arterie intra-orbital noch vor der Öffnung zum Canalis opticus statt, tritt die Blutung innerhalb der Augenhöhle auf. Ist das Gefäß in oder hinter der Öffnung abgerissen, so kann es zu einer Subarachnoidalblutung kommen.<ref name="Patton869">Patton: Self-inflicted eye injuries: a review. In: Eye. Bd. 18, Nr. 9, 2004, S. 867–872, hier S. 869.</ref><ref name="Khanetal388" />

Es kann auch zu einem Austreten von Liquor cerebrospinalis kommen.<ref>I. Tuwir, E. Chako, D. Brosnahan, L, Cassidy: Drug induced autoenucleation with resultant chiasmal damage. In: British Journal of Ophthalmology. Bd. 89, Nr. 1, Januar 2005, S. 121, doi:10.1136/bjo.2004.049676, PMC 1772460 (freier Volltext).</ref>

Eine weitere Komplikation kann in einer eitrigen Meningitis bestehen. In einem Fall von Autoenukleation bildete sich anschließend ein Aneurysma an der Verbindungsstelle zwischen Arteria carotis interna und Arteria ophthalmica.<ref name="Patton869" /> Auch Fälle mit Panophthalmitis sind bekannt.<ref name="Khanetal388" /> Letztere kann auch durch misslungene Autoenukleationen mitverursacht werden, bei denen der unzureichende Kraftaufwand in einer Scleraruptur resultierte. Misslungene Autoenukleationen können zudem durch Verletzungen, Blutungen, Ödeme sowie Prellungen der Netzhaut ebenfalls zu Sehverlust führen.<ref name="Patton869" />

Behandlung

Eine Autoenukleation erfordert eine umgehende ärztliche Intervention. Diese stellt in erster Linie eine medizinische Notfallversorgung dar und besteht aus einer Kombination von ophthalmo-chirurgischen und psychiatrischen Maßnahmen.

Bei einer aktiven Blutung muss durch direkte Kompression der Arteria ophthalmica eine ausreichende Hämostase erzielt werden. Bei Ausbleiben von starken Blutungen im Augenhöhlenbereich liegt der Verdacht einer Subarachnoidalblutung nahe. Die Augenhöhle sollte zum Anlegen einer Zellkultur verwendet und ausgespült sowie ein topisches Antibiotikum installiert werden.<ref name="Khanetal388" /> Bei allen Erwachsenen ist eine Tetanusimpfung angezeigt.<ref name="Fan62" />

Es sollte eine komplette Krankengeschichte des Betroffenen besorgt werden, außerdem sollte eine sorgfältige Befragung bezüglich der Einnahme von Drogen oder dem Vorliegen neurologischer Symptome stattfinden. Eine gründliche neurologische Untersuchung beinhaltet hierbei die Untersuchung des Geisteszustands des oder der Betroffenen und die Suche nach Anzeichen für Meningismus oder fokale neurologische Defizite. Mittels Fingerperimetrie können Hinweise auf die Verletzung der Sehnervenkreuzung ermittelt werden. Bei Verdacht auf neurologische Ausfälle oder auf eine Subarachnoidalblutung kann eine Computertomographie oder eine neurochirurgische Untersuchung angezeigt sein.<ref name="Khanetal388" />

Versuchte Autoenukleation können zu massiven Gewebeschwellungen innerhalb der Orbita führen und so den Sehnerv beschädigen. Eine Funktionsprüfung kann durch Computertomographie oder VEP-Tests erfolgen, eine Messung des intraokularen Drucks mittels geeigneter Tonometrieverfahren. Eine systemische Behandlung mit Steroiden baut, falls erforderlich, den Druck ab, kann aber beim Betroffenen psychotisches Verhalten verstärken.<ref name="Khanetal388" /> Sollte das Auge durch den Autoenklueationsversuch irreparabel beschädigt worden sein, ist ggf. eine reguläre Enukleation angezeigt, um das Risiko einer sympathischen Ophthalmie zu verringern.<ref name="Patton869" /> Ob die Verletzungen für den Betreffenden tatsächlich in einer irreversibler Blindheit münden, kann ggf. durch Neuroimaging oder elektrodiagnostische Verfahren festgestellt werden.<ref name="Patton870">Patton: Self-inflicted eye injuries: a review. In: Eye. Bd. 18, Nr. 9, 2004, S. 867–872, hier S. 870.</ref>

Um eine hämorrhagische Diathese auszuschließen, sollten im Labor auch PT, PTT und Thrombozytenzahl ermittelt werden. Beim enukleierten Auge kann die Hornhaut auf eine Eignung zur Gewebespende hin untersucht werden. Zur Feststellung einer substanzinduzierten Psychose kann ein Drogentest des Urins hilfreich sein.<ref name="Khanetal388" /> Bei Vorliegen relevanter Substanzen kann eine Entgiftung notwendig sein.<ref name="Patton870" />

Nach der Aufnahme ins Krankenhaus sollte der oder die Betroffene gründlich beobachtet werden, um Anzeichen örtlicher Infektionen, von Meningitis, einer aktiven Subarachnoidalblutung sowie erneutes selbstverstümmelndes Verhalten oder Suizidversuche rechtzeitig festzustellen. Fand die Autoenukleation nur bei einem Auge statt, sollten beim verbliebenen Auge ein kompletter Organbefund sowie Visusprüfung und Gesichtsfelduntersuchung durchgeführt sowie auf eine mögliche sympathische Ophthalmie hin beobachtet werden.<ref>Khan et al.: Medical Management of Self-Enucleation. In: Archives of Ophthalmology. Bd. 103, Nr. 3, 1985, S. 386–389, hier S. 388 f.</ref>

Die Heranziehung psychiatrischer Fachkräfte sowie die Einleitung von Vorsichtsmaßnahmen gegen Suizid oder Parasuizid sind geboten. Zur sofortigen Prophylaxe gegen Suizid oder selbstverstümmelndes Verhalten wurde eine zügige, parenterale Behandlung mit Tranquillanzien empfohlen<ref name="Khanetal388" /> (Neuroleptika, Antidepressiva<ref name="Patton870" />). Gelegentlich wurde auch mit der Elektrokrampftherapie gute Ergebnisse erzielt.<ref name="Patton870" /> Es wurde über Erfolge mit Augenprothesen im Rahmen der Genesung berichtet.<ref name="Patton870" />

Siehe auch

• Okulodigitales Phänomen

Literatur

• Jemshed A. Khan, Lucinda Buescher, Carl H. Ide, Ben Pettigrove: Medical Management of Self-Enucleation. In: Archives of Ophthalmology. Bd. 103, Nr. 3, 1985, ISSN 0003-9950, S. 386–389, doi:10.1001/archopht.1985.01050030082027.
• Maria-A. Gamulescu, Stefan Serguhn, Josef-M. Aigner, Chris P. Lohmann, Johann Roider: Enukleation als eine Form der Autoaggression – zwei Kasuistiken und Literaturübersicht. In: Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. Bd. 218, Nr. 6, 2001, ISSN 0023-2165, S. 451–454, doi:10.1055/s-2001-16261.
• Niall Patton: Self-inflicted eye injuries: a review. In: Eye. Bd. 18, Nr. 9, 2004, ISSN 0950-222X, S. 867–872, doi:10.1038/sj.eye.6701365.
• Alexander H. Fan: Autoenucleation. A Case Report and Literature Review. In: Psychiatry. Bd. 4, Nr. 10, October 2007, ISSN 1550-5952, S. 60–62, PMC 2860527 (freier Volltext).

Einzelnachweise

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