Albuminurie
| Klassifikation nach ICD-10 | |
|---|---|
| R80 | Albuminurie |
| N39.2 | Albuminurie bei Adoleszenten |
| O12.1 | Albuminurie bei Entbindung |
| A38 | Albuminurie bei Scharlach |
| N39.2 | juvenile (orthostatische) Albuminurie |
| O14.1 | schwere Albuminurie bei Schwangerschaft |
| ICD-10 online (WHO-Version 2019) | |
Die Albuminurie (von lateinisch albumen „Eiweiß“ und altgriechisch οὖρον ouron „Harn“) bezeichnet das Auftreten von Albumin (Humanalbumin bei Menschen) im Urin. Sie gilt als wichtiger Biomarker für Nierenerkrankungen, insbesondere für glomeruläre Schädigungen, kann jedoch auch bei tubulären Erkrankungen auftreten. Die Albuminurie ist eine Sonderform der Proteinurie. Der Medizinduden definiert die Albuminurie als „Ausscheidung von Albumin im Harn“<ref>Medizin-Duden: Wörterbuch medizinischer Fachbegriffe. 10. Auflage, Dudenverlag, Berlin 2021, ISBN 978-3-411-04837-3, S. 92.</ref> bei Mensch und Tier.<ref>Robert Franklin Pitts: Physiology of the Kidney and Body Fluids. 3. Auflage, Year Book Medical Publishers, Chicago 1974, ISBN 978-0-8151-6702-0.</ref>
Das Reallexikon der Medizin und ihrer Grenzgebiete beschreibt die Proteinurie als „Eiweißausscheidung im Urin“ und verweist zur Erklärung auf die Albuminurie.<ref>Günter Thiele, Heinz Walter (Hrsg.): Reallexikon der Medizin und ihrer Grenzgebiete. Verlag Urban & Schwarzenberg, Loseblattsammlung 1966–1977, 5. Ordner (Membra–R-Zellen-Adenom), München / Berlin / Wien 1973, ISBN 3-541-84005-6, S. P 286.</ref> Früher galten die Proteinurie und die Albuminurie als synonym.<ref>Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 123. – 153. Auflage, Verlag Walter de Gruyter, Berlin 1959, S. 713.</ref> Die Albuminurie führt zur Hypalbuminämie.<ref>Thews, Mutschler, Vaupel: Ernst Mutschler, Hans-Georg Schaible, Peter Vaupel: Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen. 6. Auflage. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2007, ISBN 978-3-8047-2342-9, S. 486.</ref> Eine Sonderform ist zum Beispiel die Marschalbuminurie als harmlose Begleiterscheinung der Sporthämaturie.<ref>Jacques R. Poortmans: Postexercise Proteinuria in Humans: Facts and Mechanisms. In: The Journal of the American Medical Association (JAMA). Band 253, Nummer 2, 1985, S. 236–240. DOI:10.1001/jama.1985.03350260088032.</ref><ref>Aldo Clerico, Carlo Giammattei, Luciano Cecchini, Antonio Lucchetti, Luigi Cruschelli, Giuseppe Penno, Giuseppe Gregori, Ottavio Giampietro: Exercise-induced proteinuria in well-trained athletes. In: Clinical Chemistry. Band 36, Nummer 3, 1990, S. 562–564. PMID 1690093.</ref>
Physiologie[Bearbeiten]
„Die normale tägliche Ausscheidung [gemeint: mit dem Urin] aller Proteine beträgt < 150 mg/Tag (üblicherweise 40 bis 80 mg). Die Albuminausscheidung liegt üblicherweise < 20 mg/Tag. Eine anhaltende Albuminurie zwischen 30 und 300 mg/Tag bezeichnet man als Mikroalbuminurie, bei > 300 mg/Tag spricht man von einer manifesten Proteinurie [sic].“<ref>Martin Kimmel: Proteinurie. In: Mark Dominik Alscher: Referenz Nephrologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2019, ISBN 978-3-13-240001-6, S. 107 f. DOI:10.1055/b-0039-171076.</ref>
Albumin ist mit einem Anteil von etwa 60 % das mengenmäßig wichtigste Plasmaprotein. Seine Molekülmasse beträgt etwa 66–69 Kilodalton. Im gesunden Glomerulum wird Albumin nur in sehr geringen Mengen filtriert. Der Siebkoeffizient liegt etwa bei 0,0003. Filtriertes Albumin wird im proximalen Tubulus durch rezeptorvermittelte Endozytose weitgehend rückresorbiert.
Eine zentrale Rolle spielt dabei der Megalin-Cubilin-Komplex in den proximalen Tubuluszellen.<ref>Erik Ilsø Christensen, Henrik Birn: Megalin and cubilin: Synergistic endocytic receptors in renal proximal tubule. In: American Journal of Physiology – Renal Physiology. Band 280, Nr. 4, 2001, S. F562–F573. doi: 10.1152/ajprenal.2001.280.4.F562</ref>
Zur Bestimmung der Albuminurie wird meist Morgenurin oder Spontanurin verwendet. Ein Mittelstrahlurin kann präanalytische Kontaminationen vermindern, ist für die Albuminbestimmung jedoch nicht zwingend erforderlich. Eine Kontamination auf dem Wege von den Nieren durch die Urethra könnte als Ergebnis eine sogenannte falsche Albuminurie anzeigen.<ref>Carl A. Burtis, Edward R. Ashwood, David E. Bruns (Hrsg.): Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 5. Auflage, Elsevier Saunders, St. Louis 2012, ISBN 978-1-4160-6164-9.</ref>
Formen[Bearbeiten]
Die Albuminurie ist gewissermaßen der Saldo aus glomerulärer Filtration und tubulärer Resorption von kleinen Eiweißmolekülen. Die filtrierten und danach nicht resorbierten Moleküle werden mit dem Urin ausgeschieden. Das entspricht der Filtrations-Rückresorptions-Theorie und damit dem Phänomen der Diurese.
Glomeruläre Albuminurie[Bearbeiten]
Die glomeruläre Albuminurie entsteht durch eine krankhaft erhöhte Durchlässigkeit der glomerulären Filtrationsbarriere. Ursachen können unter anderem sein:
Tubuläre Albumninurie[Bearbeiten]
Bei der tubulären Albuminurie ist bei tubulären Erkrankungen (Tubulopathien) dagegen die selektive (bedarfsabhängige) Rückresorption der bereits glomerulär filtrierten Proteine zurück in den Blutkreislauf gestört. Für diesen Membrantransport durch die tubulären Membranen sind Membrankanäle und Permeasen erforderlich.
Aber auch ohne das Vorhandensein von Erkrankungen der Nierenkanälchen wird teilweise das glomerulär filtrierte Albumin besonders von den proximalen Tubuluszellen fast vollständig wieder aufgenommen. Diese Rückresorption erfolgt überwiegend durch eine rezeptorvermittelte Endozytose über die Membranrezeptoren Megalin und Cubilin. Danach wird das Albumin intrazellulär lysosomal abgebaut; nur ein kleiner Teil gelangt intakt zurück in den Kreislauf.
Unterscheidungen[Bearbeiten]
Man unterscheidet zwischen verschiedenen Formen:<ref>Günter Thiele (Hrsg.): Handlexikon der Medizin. 1. Band (A–K), Urban & Schwarzenberg, München / Wien / Baltimore 1980, ISBN 3-541-09121-5, ISBN 3-541-09521-0, S. 56.</ref>
- renale Albuminurie
- echte Albuminurie
- glomerulogene Albuminurie
- tubulogene Albuminurie
- extrarenale Albuminurie
- falsche Albuminurie
- akzidentelle Albuminurie
- prärenale Albuminurie
- febrile Albuminurie
- alimentäre Albuminurie
- diätetische Albuminurie
- lordotische Albuminurie
- juvenile Albuminurie
- statische Albuminurie
- orthostatische Albuminurie<ref>Robert Heintz: Nierenfibel für Klinik und Praxis. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1964, S. 76–79.</ref>
- dienzephale Albuminurie
- „Albuminurie ins Gewebe“ (nach Eppinger)
- Marschalbuminurie
- Anstrengungsalbuminurie
Quantifizierung[Bearbeiten]
Die renale Albuminausscheidung kann im Sammelurin oder als Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) im Spontanurin bestimmt werden. Der Median-Wert von Albumin im Harn liegt bei Kindern im Alter von weniger als zehn Jahren bei 3,8 mg/Tag, bei Personen im Alter zwischen 10 und 69 Jahren bei 6,2 mg/Tag und im Alter ab 70 Jahren bei 5,5 mg/Tag.<ref>Ciba-Geigy (Hrsg.): Wissenschaftliche Tabellen Geigy. (Einheiten im Messwesen, Körperflüssigkeiten, Organe, Energiehaushalt, Ernährung), 8. Auflage, 4. Nachdruck, Basel 1985, S. 77.</ref>
Klassische Grenzwerte[Bearbeiten]
Angegeben werden die Laborwerte für Albumin in Milligramm pro Tag:
- normal < 30 mg/24 h
- mäßig erhöht 30–300 mg/24 h
- stark erhöht > 300 mg/24 h
Eine ähnliche Einteilung findet sich bei Willibald Pschyrembel: „Referenzbereich Albuminausscheidung pro Liter Urin“.<ref>Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 269. Auflage, Verlag Walter de Gruyter, Berlin / Boston 2023, ISBN 978-3-11-078334-6, S. 45.</ref> Bei einer Uropoese (Harnbereitung) von anderthalb Litern am Tag sind beide Referenzbereiche identisch.
- Normoalbuminurie (physiologisch) < 20 mg/l
- Mikroalbuminurie 20 bis 200 mg/l
- Makroalbuminurie > 200 mg/l
Die KDIGO-Leitlinie (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) kennt drei Stadien für jeweils drei unterschiedliche zeitlich befristete Sammelzeiträume:
- A1 = Normoalbuminurie (physiologisch) < 20 µg/min oder 30 mg/Tag im 24-Stunden-Sammelurin oder < 20 mg/l vom morgendlichen Spontanurin
- A2 = Mikroalbuminurie 20 bis 200 µg/min oder 30 bis 300 mg/Tag im 24-Stunden-Sammelurin oder 20 bis 200 mg/l vom morgendlichen Spontanurin
- A3 = Makroalbuminurie > 200 µg/min oder > 300 mg/Tag im 24-Stunden-Sammelurin oder > 200 mg/l vom morgendlichen Spontanurin
Der früher verwendete Begriff „Mikroalbuminurie“ wird von vielen Fachgesellschaften zunehmend vermieden, da auch geringe Albuminmengen biochemisch ein normales Albumin darstellen.
Albumin-Kreatinin-Quotient[Bearbeiten]
Der Albumin-Kreatinin-Quotient (albumin to creatinine ratio, ACR; urinary albumin-to-creatinine ratio, UACR) von einem beliebigen Volumen Spontanurin wird als Verhältnis (lateinisch: ratio) der gemessenen Albuminmasse zur gemessenen Kreatininmasse gebildet. Die Einheit ist mg/g. Gekürzt erhält man 0,001. Die Dimension ist 1. Das mathematisch erforderliche Kürzen unterbleibt im klinischen Alltag.
- Stadium A1: Normoalbuminurie < 30 mg/g (normal),
- Stadium A2: Mikroalbuminurie 30–300 mg/g (moderat erhöht),
- Stadium A3: Makroalbuminurie > 300 mg/g (stark erhöht).
Oder nach anderer Einteilung:
- Normoalbuminurie (physiologisch) < 30 mg/g
- Mikroalbuminurie 30 bis 300 mg/g
- Makroalbuminurie 300 bis 3000 mg/g
- „Große Proteinurie“ > 3000 mg/g
Klinik[Bearbeiten]
Die Albuminurie gilt als wichtiger prognostischer Marker für:
- chronische Nierenkrankheiten
- diabetische Nephropathie<ref>Martin Kimmel, Ulrich Kuhlmann: Nierenbeteiligung bei Systemerkrankungen. In: Ulrich Kuhlmann, Joachim Böhler, Friedrich C. Luft, Mark Dominik Alscher, Ulrich Kunzendorf (Hrsg.): Nephrologie. 6. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 2015, ISBN 978-3-13-700206-2, S. 190–199.</ref>
- kardiovaskuläre Erkrankungen
- Herzinsuffizienz
- Morbus Waldenström
Bereits geringe Erhöhungen der Albuminausscheidung sind mit einer erhöhten Mortalität und mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert. „Die Lebenserwartung hat sich im letzten Jahrzehnt deutlich verbessert und beträgt für den albuminurischen Patienten mit Typ-1-Diabetes nach zehn Jahren etwa 80 Prozent [sic].“<ref>Eberhard Ritz, Michael Siebels, Christine Keller: Diabetische Nephropathie. In: Karl-Martin Koch: Klinische Nephrologie. 1. Auflage, Verlag Urban & Fischer, München / Jena 2000, ISBN 3-437-21730-5, S. 348–357, Zitat S. 348.</ref>
Therapie[Bearbeiten]
Die Therapie der Albuminurie richtet sich primär nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Eine Albuminurie selbst ist kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern ein diagnostischer Marker für glomeruläre oder tubuläre Nierenschäden und zugleich ein wichtiger prognostischer Risikofaktor.
Allgemeine Therapieprinzipien[Bearbeiten]
Ziele der Behandlung sind Verminderung der Albuminausscheidung, Verlangsamung des Fortschreitens der Niereninsuffizienz, Senkung des kardiovaskulären Risikos und Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems.
Zu den empfohlenen nichtmedikamentöse Maßnahmen zählen Kochsalzrestriktion, Gewichtsnormalisierung, Rauchstopp, körperliche Aktivität und die Behandlung von Dyslipidämien.
Medikamente[Bearbeiten]
Die wichtigste medikamentöse Maßnahme ist die Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Verwendet werden vor allem Ramipril und andere ACE-Hemmer sowie Losartan und andere Angiotensin-II-Rezeptorblocker.
Diese Medikamente senken den intraglomerulären Druck, die glomeruläre Albuminfiltration und die Progression chronischer Nierenerkrankungen. Die antiproteinurische Wirkung ist teilweise unabhängig von der Blutdrucksenkung.
SGLT-2-Hemmer wie Empagliflozin, Dapagliflozin und andere SGLT-2-Inhibitoren haben heute eine große Bedeutung. Sie vermindern die Albuminurie, die Progression chronischer Nierenkrankheiten, das Risiko der terminalen Niereninsuffizienz und das Herzinsuffizienzrisiko. Dies gilt auch bei nichtdiabetischen Nierenerkrankungen.
Geschichte[Bearbeiten]
Die Beobachtung eiweißhaltigen Urins reicht bis in die Antike zurück.<ref>William Dock: Some Early Observers of Albuminuria. In: Annals of Medical History. Band 4, 1922, S. 287–290.</ref> Schäumender Urin galt seit hippokratischer Zeit als Hinweis auf eine Nierenerkrankung und wird retrospektiv häufig als frühe Beschreibung einer Proteinurie interpretiert. In den hippokratischen Aphorismen und im Prognostikon des Corpus Hippocraticum werden Veränderungen des Urins beschrieben; besonders oft wird der Satz „Blasen auf der Oberfläche des Urins deuten auf eine Nierenerkrankung hin“ zitiert.
Die erste genaue Beschreibung und damit die eigentliche Entdeckung der Albuminurie erfolgte im 18. Jahrhundert durch den schottischen Militärarzt und Chemiker William Cruikshank mit dessen Experiments on Urine and Shugar, die 1797 von John Rollo veröffentlicht wurden. Darin unterscheidet Cruikshank beim Aszites eine Form als allgemeine Krankheit und eine als Erkrankung der Eingeweide, die vor allem von der Leber ausgeht.<ref>Johanna Bleker: Die Geschichte der Nierenkrankheiten. Boehringer Mannheim, Mannheim 1972, S. 80–82.</ref>
Auch der italienische Arzt Domenico Cotugno (1736–1822) führte bereits einen durch Hitzefällung herbeigeführten Albuminnachweis im Urin von „Wassersüchtigen“ durch.<ref>Francesco Paolo Schena: The role of Domenico Cotugno in the history of proteinuria. In: Nephrology Dialysis Transplantation, Band 9, 1994, S. 1344 f.</ref> Als wichtiges Diagnosekriterium wurde im 19. Jahrhundert die zusammen mit Ödemen auftretende Proteinurie dann 1827 von Richard Bright (1789–1857) etabliert.<ref>Horst Kremling: Zur Entwicklung der Nierendiagnostik. In: Würzburger medizinhistorische Mitteilungen. Band 8, 1990, S. 27–32, hier: S. 28.</ref> Der französische Arzt Fernand Martin Solon (1795–1856) schlug 1837 für die mit albuminösem Harn einhergehende neue Krankheit (von Pierre François Olive Rayer Nephritis albuminosa genannt) den Namen Albuminurie vor.<ref>Johanna Bleker: Die Geschichte der Nierenkrankheiten. Boehringer Mannheim, Mannheim 1972, S. 102–105.</ref>
Eine ausführliche siebzehnseitige Monographie zur Albuminurie von Hermann Senator mit einem Literaturverzeichnis findet sich 1885 in der Real-Encyclopädie der gesammten Heilkunde.<ref>Hermann Senator: Stichwort Albuminurie. In: Albert Eulenburg (Hrsg.): Real-Encyclopädie der gesammten Heilkunde, Verlag Urban & Schwarzenberg, 2. Auflage, 1. Band, Wien / Leipzig 1885, S. 266–282. (Digitalisat)</ref>
In allen Auflage von Otto Roths Klinischer Terminologie fehlt die Proteinurie; die Albuminurie wird dagegen ab 1878 ausführlich erklärt: „Albuminurie (albumen das Eiweiß; τὸ οὖρον der Urin) Eiweißharnen, Uebertritt von Eiweiss des Blutserums in den Harn, entweder infolge abnormer Steigerung des Blutdruckes in den Nieren, oder in Folge veränderter Beschaffenheit oder Innervation der Gefässwandungen (transitorisch zum Beispiel während des epileptischen und eklamptischen Anfalles), am hochgradigsten bei den parenchymatösen Nierenentzündungen.“<ref>Otto Roth: Klinische Terminologie (Terminologia clinica), 1. Auflage, Verlag von Eduard Besold, Erlangen 1878, S. 9.</ref>
Walter Guttmann beschrieb die Proteinurie schon 1902 in der ersten Auflage seiner Medizinischen Terminologie, und zwar als „Proteïnurie – Albuminurie.“<ref>Walter Guttmann: Medizinische Terminologie. 1. Auflage, Verlag Urban & Schwarzenberg, Berlin / Wien 1902, Spalte 811.</ref> Auch Otto Dornblüth erwähnte die Albuminurie 1894 in seiner ersten Auflage.<ref>Otto Dornblüth: Wörterbuch der klinischen Kunstausdrücke, 1. Auflage, Verlag von Veit & Comp., Leipzig 1894, S. 6. Digitalisat</ref>
Frederick Akbar Mahomed beschrieb 1874 das „praealbuminurische Stadium“ der Brightschen Krankheit.<ref>Frederik Akbar Mahomed: The Etiology of Bright’s Disease and the Praealbuminuric Stage. In: Medico-Chirurgical Transactions. Neue Folge 39, 1874, S. 197–228.</ref>
Im 20. Jahrhundert wurden die glomerulären und tubulären Mechanismen der Albuminurie zunehmend physiologisch aufgeklärt. 1953 unterschied die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme in der ICD-6 drei Formen der Albuminurie:<ref>Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Handbuch der internationalen statistischen Klassifizierung der Krankheiten, Gesundheitsschädigungen und Todesursachen. 6. Überarbeitung des Internationalen Verzeichnisses der Krankheiten und Todesursachen. Angenommen 1948 von der Weltgesundheitsorganisation in Genf. Deutsche Ausgabe. Band 3: "Ausführliche deutsche Systematik – Systematik und alphabetisches Verzeichnis der Art der Schädigung", Wiesbaden 1953, S. 76.</ref>
- 701 = akute (nephritische) Albuminurie
- 702 = chronische (nephritische) Albuminurie
- 703 = subakute (nephritische) Albuminurie
Im 21. Jahrhundert wird der Begriff auch von den Nephrologen immer seltener verwendet, obwohl die Bestimmung der Albuminmasse im Urin für die Errechnung des UACR zwingend erforderlich ist. In der neuen ICD-11 finden sich 15 verschiedene Formen der Albuminurie (zum Beispiel MF96.0, GB42.Y, SM8D, JA24.Z oder KP00.0).
Einzelnachweise[Bearbeiten]
<references />